Fecha de Publicación: 25/04/2016 - Nombre de tema: NOTICIAS CIENTIFICAS.

SEGUNDA PARTE:
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION DE LA ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR CON KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA.
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En la edición anterior desarrollamos biomecánica de la articulación y su funcionamiento en condiciones normales, además observamos algunos trastornos que provocan dolor y disfunción. En esta segunda parte explicaremos patología y de qué forma la podemos tratar.



TRANSTORNOS DE LA ATM
Uno de los trastornos más comunes de la articulación témporo mandibular (ATM) es la inflamación de la almohadilla retro discal por aumento de la presión en la mordida y por consiguiente en la articulación. El trastorno se llama Sinovitis y consiste en el proceso inflamatorio de la articulación causado por incremento en la presión. Las causas más comunes de la Sinovitis son el bruxismo, el adelantamiento del cráneo y del cuello, con una posición más retrusiva de la mandíbula retro discitis mandibular, que desequilibra a la musculatura tanto de cierre como de apertura. En este sentido, están comprometidos el temporal, el masetero, los pterigoideos tanto internos como externos, el digástrico, se tensionan además los supra hiodeos, el milohiodeo y el genihiodeo. Además hay una rotación posterior del cráneo para preservar la horizontalidad de la visión, con acercamiento de los puntos de inserción de la musculatura posterior sub occipitales, trapecios, ecoms y el nivel de los esplenios y complexos. Hay acercamiento de la apófisis basilar del occipital con la espinosa del atlas normal entre 6 a 9 mm, se produce compresión del agujero rasgado posterior entre el temporal y el occipital comprimiendo la vena yugular y el XI, X, XI XII pares craneales provocando mareos, náuseas, dolor de cabeza y cuello, limitación de la movilidad a veces con visión borrosa, puede haber además rectificación de la columna cervical o aumento de la lordosis con la compresión del plexo braquial e irritación de los ganglios simpáticos cervicales.

Esta patología ha aumentado en gran número en los últimos años por el grado de tensión en el ámbito laboral, acompañado de stress y de falta de descanso nocturno, lugares de trabajo alejados del hogar que ocasionan un tiempo muy importante invertido en viajar a veces en malas condiciones de transporte. También influyen los malos hábitos laborales en malas posturas o excesivo tiempo en posturas inadecuadas, la ropa y el calzado inadecuado. El síntoma más relevante va a ser el dolor en la articulación en los puntos de la sinovial y los puntos trigger musculares.

También debemos tener en cuenta los captores propioceptivos que se encuentran en el sistema vestibular, el visual, el oclusal, cabeza y cuello y en la planta de ambos pies. Receptores propioceptivos de posición, temperatura, presión y tacto; que le darán al cuerpo la información necesaria por medio de la corteza cerebral y cerebelar enviando respuestas adecuadas de equilibrio y postura en reposo y en movimiento. Estos captores funcionan como una verdadera computadora que nos sitúa en el espacio-tiempo y nos permite realizar múltiples tareas, también influyen en la oclusión, en las presiones y en la patología de la ATM. Van a ser muy importantes en la reeducación postural global y en los diferentes tests que se realizan para descubrir cuál captor se encuentra alterado: Test de Fukuda, de Messerman, el oculo- motor de la divergencia y convergencia ocular, el Romberg, entre otros.



Puntos trigger y dolor referido
en cabeza y cuello.
 


Diferentes captores repartidos en todo el cuerpo. Los podálicos se visualizan en el esqueleto con las diferentes posturas de los pies, en varo o en valgo, y cómo influyen en las rodillas y las caderas.

Los puntos sinoviales de dolor son los siguientes: 1) el retro discal posterior, 2) el del ligamento témporo-mandibular, 3) el discal medio, 4) el discal anterior, 5) el ubicado en la vertiente anterior de la eminencia articular del temporal, 6) el supra meñiscal, 7) el infra meñiscal.

Además del síntoma del dolor puede haber limitación en la abertura bucal, dolor importante en el cierre bucal, dolor en los movimientos de lateralidad, crepitación articular, ruido en la articulación mínimos; zumbidos en los oídos, gran contractura de los músculos y las cadenas musculares comprometidas, limitación en los movimientos de cabeza y cuello en flexión lateral y en las rotaciones.

Por lo tanto, debemos planificar el tratamiento normalizando y equilibrando las diferentes estructuras comprometidas. Es importante el trabajo en columna cervical y dorsal antes de abordar la región témporo mandibular. Debemos reequilibrar sistemas musculares, disminuir la inflamación, disminuir el dolor, mejorar la amplitud articular de movimiento de las vértebras cervicales, dorsales y cráneo cercical. A la sinovitis debemos agregarle el adelantamiento de disco, que es uno de los síntomas más comunes: sumar la sinovitis, retro discitis con el adelantamiento del menisco articular. ¿Por qué se produce el adelantamiento de disco? Las hipótesis son muchas, trataremos de discernirlas. Sabemos que el menisco está relacionado y sujeto por la almohadilla retro discal en su parte posterior, lateralmente por los ligamentos colaterales que lo relacionan con el cóndilo, por el ligamento témporo mandibular y por delante la porción superior del pterigoideo lateral externo.

¿Qué es lo que activa la disfunción?
1) El adelantamiento de cabeza y cuello.
2) El aumento del bruxismo y la tensión de la musculatura masticatoria.
3) Rotación posterior del cráneo.
4) Tensión de la región hiodea.
5) Falta de piezas dentarias y o mordida cruzada.
6) Parálisis facial afrígore que comprometen la rama inferior del facial.
7) Respiradores bucales por adenoidismo craneal.
8) Cifoescoliosis con pie plano o cavo.

Como podemos observar la variedad de causas es importante, por lo tanto debemos trabajar en equipo para lograr objetivos en el tratamiento. En España las clínicas tienen equipos interdisciplinarios que trabajan la oclusión y la postura con odontólogos, pediatras, ortopedistas, fisioterapeutas, quiropractólogos y osteópatas.

TRATAMIENTO DE LA ATM
Debemos atacar de lleno los síntomas, en especial el dolor, la inflamación y el aumento de la tensión muscular. Para ello lo primero que podemos hacer por protocolo es intentar fisioterapia para disminuir el dolor, la inflamación y actuar en la tensión de los músculos masticatorios y de cabeza y cuello.

Magnetoterapia 200 gauss pulsante 30 minutos en ATMS y cuello. Lograremos disminuir dolor, relajar y bajar la tensión del paciente.

Electroterapia en el modo estimulación neural transcutánea TENS 3 a 10 miliampéres a 300 herz en ATMS y cuello ecoms,trapecios entre otros. Treinta minutos. Otra modulación puede ser con corriente interferencial del modo bipolar o tetrapolar a 2000 ó 4000 herz 25 minutos, entre 5 a 40 miliamperes. Todos los equipos hoy vienen con la modulación dolor y ATMS ya programada que se coloca al paciente, lo único que se modifica es la intensidad y el tiempo. Vamos a trabajar sobre las fibras nerviosas gama y alfa disminuyendo el dolor. La electroterapia se puede realizar con fines de diagnóstico o también para el bloqueo del dolor.



Tens e interferencial
 


campos magnéticos. Ultrasonido cabezal de 3 megas pulsante, 1 a 3 wats a 100 herz (se halla programado en los equipos) en ATMS y cuello. También se puede realizar terapia con radiación Láser en puntos trigger dolorosos de 4 a 5 minutos por punto.



La Acupuntura es otra alternativa terapéutica para la ATM, en los siguientes puntos: 4E, 6E, 7E, 8E, 4IG, 17TR, 5TR, 7P, 2VP, 14VB.
 


El taping también puede ser utilizado para disminuir la tensión de la musculatura masticatoria y relajar.

Ya hemos hablado de fisioterapia ahora trataremos el tema de las terapias manuales. En general la musculatura estará con mucha energía negativa, aumento de tensión, espasmo y dolor. Es raro encontrar musculatura debilitada salvo las cadenas dorsales por incremento de la cifosis y las cadenas diafragmática y abdominal. Cómo podemos comenzar: En primera instancia colocamos al paciente en una posición de relajación que puede ser en decúbito dorsal o lateral. Comenzaremos con relajación por medio de ejercicios respiratorios y terapia manual Cráneo sacra en columna cervical en la región sub occipital y atlas. Pequeñas movilizaciones de tracción con desplazamiento anterior del atlas en expiración. Mínima presión de no más de medio kilogramo. Se producirá una descompresión del occipucio y del atlas, al mismo tiempo que se liberarán los músculos sub occipitales que se encuentran tensionados, provocando rotación craneal y compresión occipito mastoidea y cóndilo atloidea. También se trabajará la región del ineon con descompresión. Siempre trabajando la respiración costo diafragmática y los movimientos se realizarán en expiración.


 



 


El Método POLD Oscilación Rítmica del Fisioterapeuta López Díaz es una muy buena alternativa para disminuir el espasmo muscular y la tensión de los mismos. Además se puede trabajar muy bien las ATMS, los cóndilos y el adelantamiento de los discos. Movilizaciones oscilantes y presiones discontinuas de menor a mayor con mínimas presiones en gramos.

Maitland
es otra terapia de movilización y manipulación que por medio de la intensidad de presión y velocidad mejora los componentes articulares, siempre y cuando sean hipomóviles, no se recomiendan en laxos o en hipermovilidad. Se puede trabajar los cóndilos y la musculatura masticatoria.

Kalterborn
es otra terapia de movilización y manipulación muy recomendable para la ATM y los sub sistemas asociados a la misma. Se trabaja también en diferentes intensidades de presión y de tracción a baja velocidad. No se recomiendan maniobras de alta velocidad. Se manipula los cóndilos y las ramas de la mandíbula. Es recomendable para las hipo movilidades pero se debe tener mucho cuidado con los laxos y los hiper móviles de gran arco de movimiento articular, hay que evitar las maniobras de gran velocidad o de impulso rápido en estos casos.


 


Maitland y Kalterborn son dos técinicas muy buenas para movilizar ATM y columna. Hasta aquí hemos visto el tratamiento del adelantamiento de disco y la inflamación que se produce en la sinovial, siendo la sinovitis el causal de la disfunción.


 



OTRAS CAUSAS QUE AFECTAN LA ATM Y SU TRATAMIENTO
Existen otras patologías que afectarán a la ATM: La capsulitis, producto de alteración del colágeno articular que también lo puede producir la artritis reumatoidea, las colagenopatías como el lupus y la artrosis capsular de ATM con degradación del cartílago y generación de osteofitosis. Todas estas afecciones limitan la movilidad y producen mucho dolor e infamación en la región. En ellas es fundamental en una primera etapa la fisioterapia, en especial la crioterapia o termoterapia, los campos magnéticos, el ultrasonido, el láser y la electroterapia para combatir la triada del dolor, la inflamación y la falta de movilidad. En segunda instancia es importante la terapia manual y ejercicios.

El último grupo en que la ATM se encuentra afectada lo representan las fracturas de mandíbula y las cirugías ortognáticas de la articulación. Luego de una intervención quirúrgica el trabajo del kinesiólogo debe ser sumamente cuidadoso. Es importante el trabajo con crioterapia, drenaje linfático y AKR si es necesario y esperar que extraigan los alambres que fijan el maxilar con la mandíbula. Se podrá programar fisioterapia y terapia manual progresiva según tolerancia. En general el paciente tolerará bien la magnetoterapia pero no el ultrasonido y la electroterapia, que le pueden incrementar dolor.

Con respecto a las cirugías ortognáticas también hay un tiempo de 30 a 40 días de latencia porque en general fracturan hueso para reducir la rama mandibular en las progenies graves. Si es una artroscopia para reparar el cóndilo y los discos, la recuperación es más rápida. Se comenzará con movilidad progresiva, en especial lateral, y se evitará máximas aberturas bucales, ya que eso arrastraría al disco nuevamente y rompería los anclajes (recordemos la regla 4 por 1,- 4 cm de abertura = 1 cm de lateralidad). Es importante la “regla 6 por 6” que consiste en seis movimientos lentos de 3 segundos de abertura y 3 segundos para cierre, seis veces por día como mínimo. Se acompañará de Fisioterapia y Terapia Manual progresiva más los ejercicios continuos.


CONCLUSIÓN
El trabajo del KINESIOLOGO es muy importante y cada vez es más solicitado para nuevas terapias en el área estomatognática. Es más, con el agregado de la postura y la rehabilitación de los captores visuales, vertebrales, oclusales y podálicos, el abanico se abre mucho más, es cuestión de la integración con otros colegas y áreas como lo hacen en Europa. El panorama es esperanzador y muy prometedor para el futuro, de nosotros depende.

VER PARTE I


BIBLIOGRAFÍA:

Dr. Rocabado Mariano (1979) Tratamiento articular de cabeza y cuello.
Editorial Intermédica.

Dr. Francois Ricard D.O. (2002) “Diagnóstico y tratamiento manual de los síndromes cráneo mandibulares” en Tratado de osteopatía craneal. Editorial médica Panamericana.




AUTOR:
Lic. Mario Angel Bin
KINESIOLOGO FISIATRA.
Especialista en tratamientos de bruxismo y dolor de ATM
mariobin399@yahoo.com.ar 011 1544236560.


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