Fecha de Publicación: 25/04/2016 - Nombre de tema: NOTICIAS CIENTIFICAS.

PRIMERA PARTE:
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION DE LA ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR CON KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA.
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PROLOGO:
En este artículo trataremos el tema “patología dolorosa del sistema témporomandibular”. En primera instancia desarrollaremos brevemente la biomecánica articular y su relación con todo el sistema estomatognático cráneo mandibular, su funcionabilidad músculo articular, las interrelaciones con la columna vertebral, la oclusión y la postura. Hablaremos sobre las causas que provocan los síndromes dolorosos sobre el sistema, la biotipología, la herencia, los traumas tanto mecánicos como fisiológicos.

En una segunda publicación, en la siguiente edición de la revista, trataremos los trastornos y las patologías con un tratamiento en base a kinesiología y fisioterapia.


RESUMEN:
La kinesiología y la fisioterapia son aliadas muy importantes para la recuperación de la funcionabilidad, el dolor y la correcta biomecánica del sistema témporomandibular, el odontólogo puede confiar en el tratamiento con kinesiología para recuperar la normalidad en la función y el dolor. Por medio de un correcto diagnóstico odontológico y kinésico se puede planificar un tratamiento para recuperar al sistema sin injuria ni sufrimiento para el paciente. Esto es posible desde la década de 1970 cuando el profesor Mariano Rocabado desarrolló diferentes técnicas para abordar a la articulación y mejorar sus patologías. También debemos mencionar a grandes quiropractólogos como los doctores Maitland, Kalterborn, Stoddard y osteópatas de la talla de Bousquet, Uplegger, Francois Riccard, entre otros.

A lo largo de este recorrido intentaré saciar sus dudas e inquietudes y, con un lenguaje sencillo, darles las pautas básicas para un correcto tratamiento.

No quisiera continuar sin antes agradecer a la Comisión Directiva del Colegio de Kinesiólogos II Circunscripción de Rosario por darme la oportunidad de escribir en su prestigiosa revista. Mi más caluroso saludo a todos.

ASPECTOS BIOMECANICOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

La ATM forma parte del complejo Estomatognático, ¿Qué es este complejo? Es el conjunto de sub sistemas que integrados realizan las funciones básicas de alimentación, succión, respiración, fonación y movilización general de todos los segmentos que lo integran. Al enumerarlos son: el sistema cráneo cervical, el sistema temporomandibular, el sistema linguo hiodeo, el sistema respiratorio, el sistema digestivo, el sistema postural integrado.

¿Qué tipo de articulación forma parte la ATM? Es una articulación en encaje recíproco di condílea apareada, que significa que tenemos dos ramas con dos cóndilos mandibulares unidos por la sínfisis mentoniana sutura entre las ramas. La mandíbula en su conjunto se articula con los cóndilos temporales, por eso se denomina como articulación en encaje recíproco y no cóndilo artrosis, ya que los cóndilos mandibulares se encuentran en la vertiente posterior de la eminencia articular del hueso temporal en relación céntrica.

Esto significa que la distancia que se encuentra la arcada dentaria del maxilar superior de la arcada dentaria de la mandíbula (que se denomina “over jet”) es de 2 a 3 mm de separación entre la superior y la inferior; y la profundidad de mordida, que es la penetración de la arcada superior sobre la inferior (denominado “over bite”), es de 2 a 3 mm de penetración. Esta relación céntrica se modifica si uno está sentado o acostado boca arriba ya que en decúbito dorsal, la mandíbula tiene una posición más retrusiva. La mandíbula se ubica en la cavidad glenoidea del temporal cuando se produce una oclusión máxima entre la mandíbula y el maxilar superior, o sea en máxima mordida.

Por eso la importancia del menisco interarticular, que es de forma bicóncava, para adaptarse a las superficies que debe sostener. Este siempre es solidario al cóndilo mandibular que lo fija a los ligamentos colaterales que lo unen entre sí.

El menisco divide a la articulación en dos partes: Una es la menisco condilar inferior y otra la superior menisco temporal. Es en la superior donde hay un espacio virtual lleno de líquido sinovial que lubrica a la articulación.

El menisco es un fibrocartílago muy resistente en su parte central, vascularizado y muy inervado entre sus extremos. A la vez está sujeto en su parte posterior por la región retromeniscal de tejido conectivo elástico, laxo y fibroso denominado “almohadilla retrodiscal”, ésta es muy vascularizada e inervada por rama del nervio trigémino. En su parte anterior se encuentra relacionado con la porción superior del músculo pterigoideo lateral externo, que lo mantiene en posición y equilibrio. Veremos por qué es tan importante la relación del menisco con el cóndilo y qué pasa cuando este equilibrio se rompe y se desorganiza. Lateralmente es reforzado por el ligamento temporomandibular que lo protege en la movilización lateral. Además está el ligamento estilomandibular.

Por los movimientos la ATM se comporta como una cóndilo artrosis, pero en realidad es una articulación de encaje recíproco. Los grados iniciales de apertura se realizan en la articulación inferior o menisco condilar, son los primeros 25 a 30 grados de movimiento. Los restantes grados los realiza con deslizamiento la porción superior menisco temporal, primero hay rotación y luego deslizamiento.

En cuanto a la amplitud articular nos encontramos que por 4 milímetros de abertura bucal hay 1 milímetro de abertura y o movilidad lateral. La ATM es muy completa en movimientos y se maneja con los tres planos de movilidad. Hay movimiento de abertura, cierre, lateralidad derecha e izquierda, protusión, retrusión y laterotrusión. Los movimientos se realizan por lo general combinados, lo que significa que los grupos musculares van a ser numerosos y en combinación de planos y ejes.

Músculos: los más significativos son el temporal con sus tres ramas, el masetero con sus dos ramas superficial y profunda, los pterigoideos laterales externos e internos, los supra hiodeos: genehiodeo, digástrico y milohiodeo; y los infrahiodeos: tirohiodeo, omohiodeo y esternohiodeo. Todos ellos forman parte de las cadenas anteriores y laterales, pero es importante que la cadena posterior esté activada para que las anteriores y oblicuas puedan trabajar; y allí tenemos los sub-occipitales: recto lateral, recto posterior menor y mayor, oblicuo lateral, el transverso espinoso, y hacia la superficie el complexo mayor y menor, el esplenio de la cabeza y del cuello, el trapecio y el esternocleidomastoideo.

No se debe olvidar el sistema de fascias superficial, la media y la profunda, que sustentan al hueso hiodes a la rino laringo faringe, a la tráquea, la tiroides y a los sistemas vasculares y nerviosos más el sistema ganglionar linfático y neural. Otro dato importante es que del cráneo emergen 12 pares craneales, cuatro de ellos por el agujero rasgado posterior, que son el glosofaríngeo, el neumogástrico, el espinal y el hipogloso mayor más la vena yugular que recoge la mayor parte de sangre del cráneo, sutura occipito mastoidea. Del agujero oval, del redondo mayor y del quiasma óptico emergen las tres ramas del nervio trigémino; y del agujero estilo mastoideo, emerge el nervio facial. Relación con las jaquecas, neuralgia del trigémino, náuseas y mareos.

Volviendo a la movilidad de la ATM: en abertura (45 milímetros), lateralidad (10 milímetros), protusión (10 milímetros) y retrusión (7 milímetros). ¿De qué depende esa movilidad? Fundamentalmente de la biotipología, es decir, de qué tipo de cráneo tenemos: si somos braqueo cefálicos, donde predominan los diámetros transversales a los verticales o si somos dólico cefálicos, donde predominan los diámetros verticales y antero posteriores. Si somos de constitución laxa vamos a tener mayor amplitud articular y aún más los hiper laxos. La patología discal va a limitar la movilidad, lo mismo que la sub luxaciones articulares.




Vista esquemática de la ATM
 


Unidades funcionales según
esquema de ROCABADO.




Vista radiográfica de la ATM sagital.
 


Musculatura relacionada con la ATM y dimensión vertical alterada por la pérdida de piezas dentarias, que hacen impactar al cóndilo sobre la fosa y provocar dolor por compresión y alteración en la dimensión vertical inter oclusal dentaria.

De acuerdo a las estrucuturas corporales nosotros tendremos determinados movimientos y fuerzas musculares que dependerán de nuestra constitución morfológica, alimentación, estilo de vida (sedentaria o deportiva), edad cronológica y fisiológica. También influyen las patologías, los traumatismos del stress, nuestra postura, nuestra condición social y económica, el trabajo, los esfuerzos físicos, etc.


 
Aquí vemos la bio tipología en braqueo cefálicos y brevilíneo, dolico cefálico y longilíneo y el meso cefálico y normo líneo, que es un intermedio de ambos.

Según ANGLE la ATM va de la mano del tipo de cráneo y, a la vez, del tipo de llave oclusal. Clase I: normo oclusión, relación céntrica equidistante. Clase II: disto oclusión, donde el maxilar inferior se encuentra en una posición más retrusiva que el maxilar superior. Clase III: progenie donde el maxilar inferior sobrepasa el maxilar superior, clara posición protusiva.


 
Vemos las diferentes posiciones del maxilar inferior con respecto a la oclusión y a la postura que va a relacionarse aún más si los apoyos plantares son planos o cavos.

Hay una clara relación entre la oclusión y la postura y viceversa. El apoyo plantar también es fundamental ya que el captor podálico influenciará en las cadenas musculares y en la posición de la pelvis y de la columna y ésta, a la vez, al cráneo y a la ATM. Por lo tanto el hueso hiodes y la columna cervical estarán ligadas a la fortuna de la ATM, lo mismo ocurrirá con la posición del cráneo con respecto a la columna cervical. El hiodes es un hueso impar, que no tiene relación de contacto con otra pieza ósea, es la raíz de la lengua y en él se incertan muchos músculos que influenciarán en la oclusión, en la fonación y en la deglusión. Cabe destacar que la columna cervical es fundamental en estas relaciones.


 


Hueso hiodes y sus relaciones musculares, análisis y palpación de las estructuras musculares supra e infra hiodeas.


 
Aquí vemos la relación del hueso hiodes con la columna cervical y el plano de Mac Gregor en el Cefalograma del Dr. Rocabado, la relación con la odontoides C2, el triángulo hiodeo y la relación oclusal.

El Doctor Mariano Rocabado realizó estudios sobre la relación del hueso hiodes con la columna cervical y el maxilar inferior. Lo denominó Cefalograma de Rocabado. En este estudio relacionó por primera vez el hiodes con la oclusión y su influencia en la columna cervical, lo que le valió premios internacionales. Demostró que el adelantamiento del cráneo sobre la columna cervical influye en la mordida y en la posición del hiodes, que además la rectificación y la hiperlordosis de la columna cervical, como la inversión de curvas, también afectan la oclusión y la posición de la ATM con respecto al maxilar superior. También es importante observar si el paladar blando es ojival o plano. Cuanto más ojival sea más perturbación ventilatoria nasal tendrán los niños y adolecentes, debiendo respirar por la boca.


 
Vemos como el paladar ojival afecta la oclusión clase II de Angle, las facies adenoides por ser respirador bucal, como influye esto en la postura en el diámetro del tórax , en la rectificación de la columna cervical y en la compresión del occipucio con la primera cervical y la tensión de las fascias y de las cadenas musculares.

En conclusión, son varios los factores que afectan a la ATM, a saber:
- El adenoidismo perturba a la oclusión normal y por lo tanto a la ATM.
- La inadecuada posición de la columna cervical.
- El desequilibrio del hiodes.
- La escoliosis y la cifosis.
- El pie cavo o plano.
- Los traumatismos craneales y de columna.
- La patología reumática.
- Los deportes de riesgo.
- Los laxos.
- La respiración bucal.
- El bruxismo y las para-funciones.

Por este motivo, es importante el diagnóstico diferencial y tener en cuenta la variedad de causas que pueden alterar la normal función de la ATM. Los tratamientos van a ser muy variados y deberán incluir a varios profesionales de especialidades. De igual forma, en kinesiología se deberá trabajar en equipos multidisciplinarios la ATM propiamente dicha: la ventilación, la postura, los diferentes captores, etc. En muchos países de Europa se trabaja en centros integrados donde al paciente se lo asiste globalmente, esta metodología es la más recomendada y efectiva.


VER PARTE II


BIBLIOGRAFÍA:

Dr. Rocabado Mariano (1979) Tratamiento articular de cabeza y cuello.
Editorial Intermédica.

Dr. Francois Ricard D.O. (2002) “Diagnóstico y tratamiento manual de los síndromes cráneo mandibulares” en Tratado de osteopatía craneal. Editorial médica Panamericana.




AUTOR:
Lic. Mario Angel Bin
KINESIOLOGO FISIATRA.
Especialista en tratamientos de bruxismo y dolor de ATM
mariobin399@yahoo.com.ar 011 1544236560.



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