Fecha de Publicación: 10/01/2015 - Nombre de tema: NOTICIAS CIENTIFICAS.

Monitoreo Respiratorio Avanzado en un Paciente
con Síndrome Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).
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RESUMEN:

En la actualidad el accionar del kinesiólogo en los cuidados críticos prevé numerosos desafíos, entre ellos el monitoreo de los pacientes que se encuentran en ventilación mecánica invasiva.

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es la principal causa de hipoxemia refractaria, lo cual aumenta la necesidad de ventilación mecánica.

Existen medidas terapéuticas para el tratamiento de dicha población, las cuales en la actualidad se ven beneficiadas con un amplio monitoreo respiratorio.

El conocimiento de estas nuevas herramientas tecnológicas que nos brindan una mayor comprensión del paciente grave en ventilación mecánica es competencia del kinesiólogo especializado en cuidados respiratorios.

Este caso clínico persigue como objetivo analizar el monitoreo respiratorio avanzado que se utiliza en el Servicio de Kinesiología de la Unidad de Terapia Intensiva del Sanatorio Parque de la ciudad de Rosario, incluyendo la Tomografía por Impedancia Eléctrica y manometría esofágica, con el fin de evaluar el comportamiento de la mecánica pulmonar de los pacientes con SDRA.



INTRODUCCION

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) descripto en 1967 por Ashbaugh(1) continúa siendo en la actualidad un gran desafío para el personal de la salud en cuidados críticos, debido a la presencia de un amplio trastorno en el intercambio gaseoso, donde la hipoxemia refractaria es el elemento principal del SDRA. La causa de la hipoxemia refractaria es el aumento del shunt intrapulmonar debido a la presencia de zonas colapsadas, en las cuales no se puede realizar un adecuado intercambio de gases sanguíneos. Este trastorno de oxigenación puede reducir el aporte de oxígeno a nivel tisular y aumentar la mortalidad del paciente.

Actualmente, existen nuevas terapias de rescate que pueden ser implementadas ante la presencia de hipoxemia refractaria a tratamiento convencional (estrategia protectiva). Luhr y colaboradores reportaron que los pacientes con Pao2/fio2 menor a 100 requieren terapias más agresivas para la oxigenación(2). Por su parte, Esan y colaboradores definieron “hipoxemia refractaria” a aquellos pacientes que presenten una Pao2/fio2 menor a 100 y/o presenten una incapacidad de mantener una presión plateau menor a 30 cmh2o con volumen corriente de 4 ml/kg de peso teórico o el desarrollo de barotrauma(3).

Dentro de las terapias de rescate podemos encontrar: las MR (maniobras de reclutamiento), titulación de PEEP (presión positiva al final de la espiración), decúbito prono y ECMO (soporte circulatorio extracorpóreo). La estrategia protectiva y el decúbito prono son las únicas que han demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con SDRA(4).

CASO CLÍNICO:

Paciente sexo masculino de 28 años, presenta como antecedentes candidiasis esofágica. Consulta a la guardia por cuadro de 24 horas de evolución de fiebre, disnea de 15 días de evolución, sudoración nocturna, hiporexia y pérdida de peso (6 kilos) en los últimos dos meses. Al ingreso se constata 38,2°, FC 110 l/m y a la auscultación disminución generalizada del ingreso de aire y roncus aislados. Se le solicita control de laboratorio donde se constata HIV +. Se realiza Tomografía axial computada de tórax.



Se deriva a la sala de internación general para control y tratamiento a cargo del Servicio de Clínica Médica. Se interconsulta al Servicio de Kinesiología para evaluación y tratamiento respiratorio. Al cuarto día de internación en sala general el paciente presenta episodio de hipotensión asociado a hipoxemia por lo cual se decide realizar una biopsia de pulmón de urgencia a través de una Videotoracoscopia. En el post- operatorio inmediato en la Unidad de Cuidados Intensivos el paciente evoluciona con hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio, por lo cual se decide colocar ventilación no invasiva (VNI). La relación Pao2/fio2 presentó mejoría luego de la aplicación de VNI, con un valor inicial de 80 por la mañana, progresando en horas de la tarde a 143.

Al día nueve de internación se decide la intubación orotraqueal (IOT) y conexión a asistencia respiratoria mecánica. Posterior a la intubación se constata severo compromiso en la oxigenación con una relación Pao2/fio2 40. Debido al shunt intrapulmonar que presenta el paciente y el comportamiento heterogéneo del pulmón se decide colocar equipo de Tomografía por Impedancia Eléctrica donde se evalúan las diferentes ROI (regiones de interés). Además, se le colocó un balón esofágico para medir presión transpulmonar de fin de inspiración y espiración para realizar un monitoreo respiratorio avanzado con el objetivo de evitar fenómenos de colapso y sobredistensión.


Se interpreta el cuadro como un SDRA secundario a Neumonía por Pneumocystis Jiroveci, por lo cual se ventila al paciente con estrategia protectiva con uso de volumen tidal bajo (4 ml/kg de peso ideal) y PEEP alta. El paciente continuó con hipoxemia refractaria por lo cual se realiza maniobra de reclutamiento con monitoreo por TIE.


El paciente no presenta mejoría gasométrica por lo cual se decide colocarlo en decúbito prono observando mejoría en los valores del TIE y en la relación pafio2.


Luego de seis horas se decide colocarlo nuevamente en decúbito supino, observándose mejoría gasometría y en los valores de la TIE.

A las 48 horas, se realiza vacación de sedación, por lo cual se trató de adaptar en modo BIPAP (controlado por presión) con el objetivo de limitar la presión en la vía aérea y permitir que el paciente maneje el flujo de acuerdo a su demanda, sin presentar buena adaptación. Durante las asincronías paciente-ventilador se observa aumentos significativos de la presión transpulmonar (Figura 2), observándose valores de presión transpulmonar de fin de inspiración de 40 cmh20.


A las 24 horas, el paciente presenta episodio de caída de la saturación de oxigeno con aumento de la presión pico. Se le realiza una radiografía de tórax observándose neumotórax grado III, por lo cual se coloca tubo de avenamiento pleural (TAP). Posteriormente, el paciente presenta un paro cardio-respiratorio que no responde a las maniobras de reanimación, por lo cual fallece.

CONCLUSIÓN:

Las herramientas presentadas de monitoreo respiratorio avanzado (TIE y manometría esofágica) en un paciente con insuficiencia respiratoria grave nos permitió analizar de manera adecuada los cambios en el comportamiento toracopulmonar.

Por lo tanto, es importante conocer que existen herramientas que permiten al kinesiólogo especializado en cuidados respiratorios realizar una evaluación objetiva a la cabecera de la cama del paciente con el fin de mejorar la calidad de atención kinésica en la Unidad de Terapia Intensiva.


Agradecemos al Dr. Carlos Lovesio, Jefe de la Unidad de Cuidados Críticos del Sanatorio Parque (Rosario, Argentina)


REFERENCIAS:

1- Asbaugh D, Bigelow D, Petty T. Acute respiratory Distress in adults. Lancet 1967; ii: 319-323.

2- Luhr R. Antonsen Kristian, Karlsson Magnus, Aardal Sidsel, Thorsteinsson Adalbjorn, Frostell Claes G. et. Al. Incidence and Mortality After Acute Respiratory Failure and Acute Respiratory Distress Syndromein Sweden, Denmark and Icelandowe. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1849-1861.

3- Esan Adebayo, Hess Dean R, Raoof Suhail, George Liziamma, Sessler Curtis N. Severe Hypoxemic Respiratory Failure - Ventilatory Strategies. Chest 2010; 137 (5): 1203-1216.

4- Guerin C, Reignier J, Richard J-C, et al. Prone positioing in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368:2159-68.

5- The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-8.




AUTORES:

Robles José.
Kinesiólogo de planta Sanatorio Parque Rosario MP: 1413/2

Managó Martin.
Jefe de Kinesiología Sanatorio Parque Rosario MP: 511



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